mastoplastica additiva

La mastoplastica è un intervento chirurgico di ricostruzione del profilo estetico della mammella.

Quando occorre aumentare il volume del seno si ricorre ad un intervento di mastoplastica additiva, per il quale ci si avvale solitamente dell'impianto di una protesi al silicone che integri il volume mancante. Tale protesi può essere collocata sopra o sotto il piano muscolare a seconda del caso, accedendo attraverso varie vie come la peri-areolare, l'ascellare, la sottomammaria ecc. In tutti i casi comunque la cicatrice cutanea è minima e solitamente molto ben accetta.

Quando il seno è troppo cadente si ricorre invece ad un intervento di mastopessia, grazie al quale si costruisce un vero e proprio reggiseno cutaneo che sorregga e consolidi la mammella ptosica. In questo caso non si usano materiali estranei come le protesi di silicone ecc., ma l'intervento è destinato generalmente a lasciare evidenti cicatrici cutanee.

Quando infine il seno è sproporzionatamente grande, si ricorre ad un intervento di mastoriduzione della gigantomastia, con il quale è possibile ridurre il seno fino al volume desiderato. Anche questo tipo di intervento, come ed ancor più del precedente, lascia vistose cicatrici permanenti che possono essere accettate solo per la necessità di ridimensionare a tutti i costi un seno solitamente tanto pesante e voluminoso da incurvare il dorso e creare notevole disagio fisico e psichico.

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Come si procede se si desidera sottoporsi ad un intervento di mastoplastica?

Innanzitutto occorre farsi visitare attentamente dal Chirurgo Plastico, il quale analizzerà il problema dal punto di vista tecnico: spesso infatti le pazienti pensano di avere un seno piccolo quando invece il problema può essere un'accentuata ptosi, cioè una caduta da scivolamento verso il basso delle mammelle, magari anche svuotatesi dopo una o più gravidanze e allattamenti. In questo caso, quando ad esempio la ptosi è di 3°, non è possibile correggerla con l'inserimento di una protesi al silicone, ma è più indicato ricorrere ad un intervento di mastopessia. Pertanto è opportuno che il Chirurgo Plastico possa esaminare attentamente la paziente, misurando i vari volumi e le distanze da punti precisi di riferimento della cassa toracica. In questo tipo di valutazioni l'ausilio di un PC, sul quale trasferire tutte le immagini della paziente, è di fondamentale importanza. Una volta chiarito il tipo di problemi estetici che si intende risolvere, il Chirurgo Plastico deve approfondire gli aspetti psicologici che hanno portato da lui la paziente, la sua "compliance" ad accettare un nuovo profilo estetico, le sue aspettative di risultato e soprattutto le motivazioni. Solo dopo questo tipo di indagini si potrà esprimere la corretta indicazione ad effettuare un intervento di mastoplastica.

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Per sottoporsi ad una mastoplastica è necessario il ricovero?

Molto spesso si legge di Colleghi che suggeriscono interventi di mastoplastica, soprattutto di tipo additivo, da effettuare nei loro Ambulatori in day-hospital: è evidente che essi cercano di venire incontro alle esigenze delle pazienti offrendo loro il modo di evitare la scomodità di un ricovero vero e proprio, ma io ritengo che qualsiasi intervento di mastoplastica debba essere eseguito in narcosi con paziente ricoverata 24-36 ore in una sala operatoria sterile ed opportunamente attrezzata. Infatti è assolutamente indispensabile assicurare un intervento in assolute condizioni di antisepsi, soprattutto quando si devono impiantare endoprotesi di silicone, in quanto l'infezione post-operatoria è una complicanza grave che può seriamente pregiudicare la riuscita dell'intervento stesso specie a distanza di tempo. Quando negli anni 80 studiavamo le ragioni della così detta "fibrosi costrittiva mammaria", cioè di quella reazione da rigetto per cui si produceva pochi mesi dopo l'intervento una camicia cotennosa dolente e deformante intorno alla protesi, oltre che nel trasudamento di molecole di silicone attraverso l'involucro della protesi stessa verso i tessuti circostanti (causa principale della fibrosi costrittiva) avevamo individuato anche nelle infezioni - sia pur minimali e limitate a microversamenti - un'altra causa della fibrosi costrittiva. Da molti anni ormai usiamo protesi il cui involucro è a doppia o tripla camera oppure protesi in cui il cuore centrale contenente gel di silicone rimane separato dall'esterno grazie ad una camera gonfiabile al momemto dell'impianto con soluzione fisiologica; tutte queste moderne protesi, dotate di un involucro ruvido (cioè texturizzato) per minimizzare le reazioni da contatto, hanno ormai scongiurato efficacemente la fibrosi costrittiva mammaria soprattutto quando vengono impiantate in sede sottomuscolare; tuttavia i versamenti siero-ematici anche circoscritti e le sovrapposizioni infettive rappresentano ancora una complicanza seria che può pregiudicare i risultati attesi. Perciò estrema cura deve essere posta nell'esecuzione tecnicamente impeccabile dell'intervento in una struttura adeguata e nella sorveglianza post-operatoria soprattutto nelle prime 24-48 ore.

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Quanto tempo dura un intervento di mastoplastica?

Una mastoplastica additiva dura circa 90 minuti; un intervento di mastopessia richiede da 2 a 3 ore di lavoro, mentre per la correzione di una gigantomastia occorre restare in sala operatoria anche fino a 5 ore.

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Le protesi al silicone hanno una scadenza o comunque una durata a tempo?

Non lo sappiamo con precisione, ma è ragionevole pensare che la loro durata non sia inferiore ai 20 anni. Le prime protesi impiantate negli anni 70 e 80 furono da noi sostituite per problemi di rivestimento capsulare dopo circa una decina d'anni. Nessuna delle pazienti da me operate fra il 1976 ed il 1984 ha ancora addosso vecchie protesi della prima generazione: le ho sostituite tutte da tempo. Le nuove protesi in commercio dopo il 1993-94 sono perfettamente funzionanti a tutt'oggi e non mi hanno mai dato alcun inconveniente. E' verosimile che esse possano durare ben oltre una ventina d'anni, ma non mi è possibile dare ancora una risposta certa a questa domanda.

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Ma è vero che le protesi al seno possono scoppiare su un aereo non ben pressurizzato?

Si tratta di leggende metropolitane. Ogni volta che ne sento una, assolutamente infondata, non posso che sorridere. Ci vuole ben altro per far rompere o esplodere una protesi correttamente impiantata: ad esempio un violento trauma al torace con sfondamento costale, una coltellata, una pallottola d'arma da fuoco ecc.; ma in questo caso mi preoccuperei di ben altri problemi che non la rottura di una protesi, che si può sempre sostituire.

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Dopo un intervento di mastoplastica si può ancora allattare?

Certamente sì dopo una mastoplastica additiva, in quanto l'impianto delle protesi non coinvolge minimamente il rapporto fra dotti galattofori e ghiandola mammaria, per cui se la paziente era in condizioni di poter allattare prima dell'intervento conserverà questa possibilità anche dopo. Anche gli interventi di mastopessia semplice risparmiano il nesso anatomico fra capezzolo e corpo mammario, per cui si può continuare ad allattare regolarmente. Discorso diverso va riservato agli interventi di mastoriduzione per gigantomastia, poichè in molti casi la mammella deve essere completamente "demolita e ricostruita". Personalmente io amo molto la tecnica riduttiva di Tord Skoog che privilegia l'integrità anatomica della placca areolo-mammellonare consentendo il mantenimento della capacità di allattare al seno.

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E' evidente che gli interventi di mastopessia e di mastoriduzione lasciano vistose cicatrici; ma non è possibile a distanza di tempo operare una plastica per cancellarle?

Le cicatrici di questi interventi sono purtroppo a carattere permanente, anche se il tempo gioca sempre a favore rendendole col passare degli anni molto simili a vecchie smagliature. E' anche vero che i più complessi interventi di mastoriduzione per gigantomastia richiedono spesso ulteriori interventi minori di ritocco per correggere eventuali imperfezioni cicatriziali: di solito si tratta di piccoli e brevi interventi in anestesia locale per migliorare in qualche punto la primitiva cicatrice. Tuttavia è doveroso ricordare e sottolineare che nessun intervento plastico successivo è allo stato attuale dell'arte in grado di cancellare soddisfacentemente siffatti esiti cicatriziali.

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Le protesi al silicone possono essere cancerogene? Possono comportare qualche rischio per la salute?

A lungo abbiamo dibattuto in passato su questo tema e sono state svolte praticamente in tutto il mondo ricerche assai scrupolose. Nessuno studio scientifico ha mai dimostrato che le protesi al silicone possano indurre il cancro. Tutti ricorderanno il clamore che venne sollevato agli inizi degli anni 90 intorno alle protesi mammarie di prima generazione il cui impianto fu sospeso precauzionalmente dalla FDA Americana fino a quando non furono chiari i termini del problema. Le prime protesi, il cui involucro aveva il difetto di lasciar passare molecole di gel di silicone dall'interno verso i tessuti circostanti, furono riconosciute responsabili di indurre in un certo numero di casi fastidiose reazioni flogistiche croniche in seguito alle quali potevano essere innescate, in donne particolarmente predisposte, malattie autoimmuni anche serie ed importanti, mai il cancro. Molte donne furono negli USA risarcite per questo, dopo aver intentato una causa di risarcimento contro la principale industria americana colosso mondiale del silicone. Tutte le vecchie protesi furono da noi sostituite, mentre gli USA e gli Stati europei "riabilitavano" l'uso delle protesi mammarie al silicone purchè fossero di nuova generazione (a doppia o tripla camera) ed impiantate da uno specialista in Chirurgia Plastica. Vennero nel frattempo sperimentati altri tipi di protesi contenenti al posto del gel di silicone varie soluzioni a base di oli vegetali, trigliceridi della soia ecc. ecc.; ma la loro minore capacità plastica e riempitiva deluse molto le aspettative, facendo bocciare alla fine tutte queste pseudo-novità.

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E' vero che in una donna operata di mastoplastica additiva con protesi al silicone la mammografia è inutile perchè non riesce a valutare bene le mammelle?

La mammografia è sempre utile nello screening dei tumori del seno e ad essa devono sottoporsi tutte le donne, comprese quelle portatrici di protesi al silicone, ad iniziare dall'epoca prevista, cioè solitamente dopo i 40 anni. E' anche vero che talora la presenza della protesi, soprattutto quando è stata impiantata in sede sottomammaria e sovramuscolare, può creare qualche difficoltà interpretativa della mammografia. In questi casi è utile ricorrere alla Risonanza Magnetica, che offre indubbiamente una ben maggiore attendibilità diagnostica.

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Spiccata ipoplasia mammaria in giovane e bella ragazza giunta alla mia osservazione con notevoli implicazioni di ordine psicologico e comportamentali.

Sempre la stessa paziente, prima dell'intervento, osservata frontalmente. In questo caso ho scelto di impiantare in sede sottomuscolare una protesi al gel di silicone doppia camera da 250 cc a profilo rotondo.

Risultato a 3 mesi dall'intervento.

Risultato ad 1 anno dall'intervento di mastoplastica.

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In questa giovane donna, invece, era presente una ipoplasia mammaria assai evidente subentrata addirittura alla gravidanza e all'allattamento terminato 2 anni prima. Anche in questo caso le implicazioni psicologiche motivavano con forza l'intervento di mastoplastica additiva, che ho effettuato impiantando in sede sottomuscolare una coppia di protesi al gel di silicone, 275 cc, a profilo a goccia.

La situazione pre-operatoria, vista di profilo, è assai eloquente.

Risultato ad 1 anno di distanza dalla mastoplastica additiva.

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In questo caso ho corretto il difetto impiantando in sede sottomuscolare una coppia di protesi 350 cc di volume c.d.

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Altro caso di ipoplasia mammaria marcata in ragazza di 20 anni, con notevoli implicazioni comportamentali nella vita di relazione. Ho impiantato una coppia di protesi a doppia camera profilo basso da 275 cc cd in sede sottomuscolare.

Questa è la situazione pre-operatoria osservata frontalmente.

Poco tempo dopo l'intervento di mastoplastica additiva la paziente si è sposata ed ha avuto un bel bambino a lungo allattato al seno, senza che per questo o per la gravidanza abbia subìto modificazioni del risultato estetico.

Donna di 39 anni con ptosi associata a marcata ipoplasia mammaria da fibroinvoluzione. In questo caso, poichè la ptosi era di 1°, mi è stato possibile correggere il difetto estetico con l'impianto sottomammario e sovramuscolare di una coppia di protesi al silicone da 250 cc.

Risultato post-operatorio.

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Altro caso di ipoplasia mammaria, associata a ptosi, in donna di anni 41. Analogamente al caso precedente, la ptosi era di 1°-2° grado, per cui mi è stato possibile ricorrere ad una mastoplastica additiva.

Correzione ottenuta mediante impianto sottomammario di protesi ad alto profilo da 250 cc ciascuna, introdotte (per espressa decisione della paziente) per via periareolare.

A sinistra le vecchie protesi degli anni '80; a destra le moderne protesi texturizzate. Il volume in cc di gel di silicone, il profilo, l'altezza ecc. variano secondo le esigenze del singolo caso.

In questo caso la ptosi mammaria è di 2°-3°, cioè la proiezione della linea transareolare cade al di sotto del solco sottomammario; pertanto il ricorso all'impianto di protesi al silicone non è indicato in quanto in breve tempo si avrebbe un disastro estetico post-operatorio. Dunque ho dovuto correggere la ptosi con un intervento di mastopessia, che non fa uso di materiali alloplastici, cioè estranei alla paziente, ma che tuttavia lascia vistose cicatrici come ben si può cogliere nella foto scattata a tre mesi dall'intervento chirurgico.

Risultato della mastopessia semplice a novanta giorni.

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Un capitolo a parte sono le gigantomastie; le pazienti quasi sempre arrivano ben motivate psicologicamente per farsi togliere il fardello che incurva loro la schiena e macera la cute sottomammaria per tutto l'anno. Spesso si dichiarano disposte ad accettare qualsiasi segno cicatriziale pur di essere alleviate dal peso insostenibile. Qualcuna è venuta da me producendomi persino le radiografie del rachide dorsale incurvato: ma spesso non è il peso del seno, ma un inconscio atteggiamento antiverso per nasconderlo, che produce la flessione del dorso specie nelle più giovani. Occorre molta prudenza nel consigliare e soprattutto nello scegliere chi ha veramente indicazione all'intervento chirurgico, che non è "una passeggiata fra i prati" come non mi stanco mai di ripetere, ma un lungo, snervante e laborioso intervento plastico di 4 o 5 ore, destinato in ogni caso a lasciare cicatrici permanenti e visibili. In questa ragazza, molto giovane, cui il destino aveva assegnato 1500 gr di tetta per ciascun lato in eccesso e delle areole di tipo matronale pur senza aver mai allattato, ho accettato l'intervento di mastoriduzione in quanto le mammelle all'età di 19 anni già arrivavano alla linea ombelicale trasversa; d'accordo con la paziente ho ridotto il seno quanto bastasse per consentirgli di "star su con garbo" senza esagerare nella riduzione, dal momento che la paziente comunque era dotata di un bel torace. Ma le mammelle con la tecnica di Tord Skoog si possono ridurre praticamente di quanto si vuole, e spesso mi sento avanzare dalle pazienti richieste del tipo: "mi faccia piatta come una tavola piallata".

Risultato dell'intervento di mastoriduzione per gigantomastia a 6 mesi di distanza. La silouette del seno è quella che aveva espressamente desiderato la paziente, ma è evidente il tipo di cicatrici lasciato dall'intervento.

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Le asimmetrie mammarie non sono affatto rare, anche se non è frequente imbattersi in situazioni come questa: sesta misura a sinistra, terza a destra, a causa di una patologia da ipersensibilità recettoriale monolaterale. Ovviamente questa ragazza non sapeva nè come vestirsi nè come presentarsi in pubblico: è possibile immaginare le implicazioni psicologiche del caso. Ho dovuto ridurre la mammella megalica con metodo obliquo esterno, destinato a lasciare un tipo di cicatrici ben accettato dalla giovane paziente.

Risultato della mastoriduzione monolaterale a 3 mesi dall'intervento.

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Rara malformazione mammaria sinistra dovuta a iperplasia duttulare; in altri termini il corpus mammae è regolarmente sviluppato e morfologicamente speculare a quello controlaterale. Analogamente simmetrico risulta lo sviluppo dei capezzoli; ciò che invece appare anomalo è la PAM, cioè la placca areolo-mammellonare, al di sotto della quale i dotti galattofori di sinistra hanno subìto uno sviluppo esagerato in calibro e soprattutto in lunghezza anatomica, fino a trasformare appunto il complesso della PAM in una sorta di proboscide pendente in avanti. La paziente, assai giovane, presenta ancora uno sviluppo malformativo limitato; tuttavia la malformazione, se non operata, sarebbe stata destinata ad un peggioramento progressivo negli anni.

Non nascondo che ho dovuto superare qualche difficoltà per riuscire ad assicurare la continuità anatomica dei duttili galattofori in modo che la paziente potesse conservare inalterata la capacità di allattare al seno. Alla fine ci sono riuscito con un intervento plastico originale di riposizione della PAM a mo' di racchetta peduncolata affinchè anche l'irrorazione vascolare ed il nervo erettore del capezzolo conservassero la loro funzionalità ed integrità anatomica. Ovviamente l'allestimento di una racchetta porta-PAM da trasporre nella sede dovuta mi ha comportato la necessità di scaricare la linea di taglio verticalmente verso il basso.

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Anche la mastoplastica ricostruttiva dopo mastectomia per tumore presenta talora aspetti interessanti. In questo caso il problema non era dover ripristinare con un adeguato impianto protesico un volume mancante dopo la quadrantectomia (ho impiantato una protesi da 200 cc); in questo caso il problema era dover ricostruire totalmente il complesso areola-capezzolo precedentemente sacrificato dall'intervento demolitivo.

In questo caso l'areola controlaterale aveva abbastanza "stoffa" da consentirmi di trapiantare una piccola striscia di settore circolare che ho utilizzato come innesto di Wolfe-Krause per la ricostruzione dell'areola mancante. Il capezzolo è stato da me ricostruito decapitando quello controlaterale e trapiantando il pezzo nella sede dovuta.

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