il FILLER

Mi sono deciso a scrivere questo articolo per le innumerevoli richieste delle mie pazienti, in quanto sull'argomento esistono molte perplessità e soprattutto molteplici lacune informative anche sulle riviste specializzate del settore.

Le ipovolumetrie sono tutte quelle condizioni in cui una regione cutanea si viene a trovare priva o impoverita di tessuto dermo-ipodermico o per cause congenite (la più classica è l'emiatrofia facciale di Romberg) oppure per cause acquisite (rughe da invecchiamento cutaneo, cicatrici post-traumatiche, chirurgiche, acneiche ecc.).
Da tempo la scienza medica ha cercato di porre rimedio alle ipovolumetrie distrettuali proponendo di volta in volta trattamenti di impianto riempitivo (filling) per mezzo delle più svariate sostanze iniettabili (filler). In tempi remoti furono impiegati oli di semi di cotone, olio di sesamo, olio di fegato di merluzzo, lanolina, glicerina, paraffina, cera d'api e persino avorio. Oggi fortunatamente questi materiali hanno solo un significato aneddotico da film dell'orrore perché possiamo usare finalmente sostanze estremamente purificate e sicure, non carcinogene e non teratogene, che offrano assolute garanzie di sterilità, di plasticità e malleabilità, di biocompatibilità, di atossicità e di sicurezza biologica.


I moderni filler si dividono in filler non permanenti (FNP) o riassorbibili e filler permanenti (FP). I filler non permanenti sono generalmente sostanze di origine biologica utilizzate in sospensione iniettabile. Il capostipite di queste sostanze è il collagene, una famiglia di proteine simili in tutte le specie animali, principale costituente fibroso del derma.
Il collagene più usato come filler è il collagene eterologo di derivazione bovina, estratto dal tendine surale del vitello, purificato e quindi confezionato in varie concentrazioni in apposita soluzione salina tamponata. Le aziende-leaders che lo fabbricano garantiscono la provenienza estrattiva da vitelli americani o da vitelli tedesco-olandesi selezionati ed immuni da patologie trasmissibili. Trattandosi tuttavia di proteine eterologhe è prescritto un test epicutaneo per saggiare preventivamente un'eventuale incompatibilità allergica. I principali tipi di collagene eterologo in commercio sono lo Zyderm nelle sue varie concentrazioni, lo Zyplast, il Mediplast anche questo a varie concentrazioni, il Resoderm e l'Atecollagen.
Un altro filler non permanente è l'acido ialuronico, un polisaccaride naturale che costituisce buona parte della matrice amorfa del derma. Quando nell'autunno del 1996 esplose per la prima volta in Europa il problema della "mucca pazza", le vendite di collagene eterologo bovino crollarono in poche settimane a netto vantaggio dell'acido ialuronico estratto dalle creste dei galli e quindi non interessato da rischi di trasmissione di Encefalopatia spongiforme. Il filler a base di acido ialuronico è sicuramente il più adatto al trattamento di rughe di tipo molto superficiale, come quelle del contorno periorale e della regione palpebrale.
Per l'acido ialuronico non è richiesto un test preventivo di valutazione allergica, tuttavia nei soggetti fortemente predisposti io lo consiglio caldamente.
In verità nei pazienti fortemente allergici che non vogliono rinunziare al piacere del filling è consigliabile un impianto di collagene autologo, cioè collagene proveniente dallo stesso paziente al quale sia stato prelevato sotto forma di derma reticolare profondo in occasione per esempio di qualche intervento chirurgico estetico (blefaroplastica, addominoplastica ecc.). Il campione di derma viene refrigerato in apposito contenitore ed inviato ad un'azienda specializzata che ne estrae il collagene e lo ricostituisce in forma iniettabile. Il procedimento è ovviamente laborioso ed abbastanza costoso.

Una variante a questa metodica è costituita dal prelievo di più piccoli lembi cutanei del paziente ed il suo invio ad un'altra azienda specializzata in coltura in vitro di fibroblasti. I principali prodotti di filler non permanente a base di collagene autologo sono l'Autologen e l'Isolagen.
Un altro filling autologo per soggetti allergici è costituito dal lipofilling, una metodica che consente di prelevare per lipoaspirazione il grasso del paziente e, dopo opportuna centrifugazione e separazione dei costituenti, iniettare la componente solubile in funzione di filler. Il procedimento, oltre che laborioso e costoso, espone a rischi di contaminazione batterica e consente riempimenti limitati nel tempo e nell'efficacia, in quanto la concentrazione massima di collagene autologo così ottenuta non va mai oltre il 2%.
Infine tra i filler non permanenti mi preme ricordare per dovere di completezza il gel di fibrina (usato già come spugna emostatica da oltre 60 anni), il quale va iniettato insieme al plasma del paziente, che serve come attivatore della coagulazione e quindi della formazione di un'impalcatura indispensabile alla successiva deposizione di neofibrille di collagene. Il prodotto in vendita si chiama Fibrel ed è fornito in un kit contenente la polvere di fibrina liofilizzata da mescolare al plasma del paziente ottenuto con prelievo di sangue successivamente centrifugato per la separazione del plasma. Inconveniente di questo trattamento è che esso comincia ad esplicare i suoi benefici riempitivi molti mesi dopo l'impianto; inoltre l'allergia al gel di fibrina è relativamente frequente per cui un test epicutaneo preventivo è d'obbligo.
Alla luce di quanto fin qui esposto si comprende il successo dei primi due filler non permanenti, cioè il collagene e soprattutto l'acido ialuronico, non solo per il costo contenuto, ma anche e soprattutto per la facilità d'impiego e di esecuzione in mani esperte e per i bassi rischi di complicazioni locali e generali.

Un capitolo a parte nella discussione sui filler non permanenti spetta alla esotossina botulinica (BTX-A), iniettabile profondamente nella muscolatura pellicciaia che si vuole paralizzare al fine di ottenere la distensione delle rughe sovrastanti (solitamente rughe della glabella e rughe del canto esterno dell'occhio). Il trattamento, non scevro da importanti effetti collaterali, esplica un beneficio della durata di circa 6 mesi ed è rinnovabile, con accorciamento dei tempi successivi d'azione. I principali prodotti a base di tossina botulinica sono il Botox e il Dysport.
E veniamo ora ai filler permanenti, generalmente sostanze di origine non biologica che, presentando particolari caratteristiche di biocompatibilità e inerzia immunologia, sono in grado di permanere nei tessuti infiltrati per un tempo estremamente lungo o indefinito. Sono in generale sostanze polimeriche che iniziano ad esplicare la loro azione qualche tempo dopo l'impianto e per ciò stesso è opportuno che il loro impiego avvenga in generale per gradi o per dosi successive e senza mai ipercorreggere. Il più noto filler permanente è l'olio di silicone che nella sua formulazione pura originaria non è più utilizzabile sia perché induce importanti fenomeni reattivi a carico dei tessuti infiltrati (i così detti siliconomi) sia perché la migrazione delle molecole in quanto tali (silicone bleed) nei tessuti è responsabile di patologie sistemiche autoimmuni. Oggi tutto ciò che di silicone si usa in Chirurgia Plastica è "isolato" e modificato strutturalmente in modo da non attivare i linfociti T. Per quanto riguarda i filler permanenti si iniettano preparati costituiti da microsfere di gomma siliconica (25-35 %) sospese in un gel biocompatibile iniettabile (65-75 %): questo è il caso ad esempio del Bio-plastique.
Un altro sistema impiega microsfere di metacrilato perfettamente liscie veicolate in collagene bovino al 3,5 %: questo è il caso dell'Artecoll, il filler semi permanente che preferisco in quanto dotato di caratteristiche per così dire "ibride". Infatti la componente non assorbibile è integrata in modo equilibrato alla componente riassorbibile costituita dal collagene bovino; quando quest'ultimo inizia a riassorbirsi dopo 12-16 settimane, il metacrilato ha avviato una reazione di sequestro tissutale con produzione fibroplastica di capsule di collagene neoformate.
Questo tipo di filler, che richiede un test preventivo di valutazione allergica e deve essere impiegato da mani esperte per le difficoltà insite nella peculiarità del preparato, è probabilmente quello che conferisce i migliori risultati estetici sulle rughe di medio spessore e profondità (angoli della bocca, regione mentoniera).

Infine un capitolo a parte è costituito dal Bio-Formacryl, oggi Bio-Alcamyd, il quale è un filler a tutti gli effetti permanente, costituito da una miscela di poliacrilammide in un veicolo acquoso al 95%. Molecola innovativa studiata in Russia e successivamente prodotta in Italia, consente riempimenti volumetrici anche di grande entità non solo sul viso (è possibile persino trattare le emiatrofie facciali) ma anche su tutto il corpo: in altre parole si tratta di una vera e propria "protesi iniettabile" nelle mani del Chirurgo Plastico. L'impianto non necessita di test epicutaneo preliminare e si presta elettivamente al trattamento di riempimenti profondi ed estesi quali ad esempio il solco naso-genieno, la glabella, gli zigomi.
Da quanto fin qui esposto dovrebbe risultare evidente che la scelta di questo o quel filler da parte del Chirurgo Plastico non è mai casuale, bensì motivata da tutta una serie di ragioni tecniche che devono tener conto innanzitutto della maggiore o minore superficialità delle rughe da trattare, della loro sede, del tipo di cute e dell'età del paziente ecc.ecc.

A conclusione di questa breve carrellata sulle possibilità di correzione delle ipovolumetrie del volto desidero spendere due parole sul politetrafluoroetilene espanso, cioè l'ePTFE o SoftForm, che non è un filler ma un vero e proprio impianto facciale. Questo materiale è usato da oltre 20 anni in chirurgia vascolare (protesi aortiche) ed in chirurgia addominale (ernioplastiche) con eccellenti risultati di plasticità e tolleranza. Da pochi anni il suo impiego è stato esteso al trattamento di certi tipi di ipovolumetrie del volto sotto forma di un tubicino di ePTFE che alloggiamo con l'ausilio di una particolarissima attrezzatura nelle aree adatte a supportare l'impianto, come labbro superiore, solco naso-genieno ecc. L'impianto è di tipo permanente.