MELASMA
Le macchie sulla pelle....
Il melasma o "pelle macchiata" è la più frequente condizione d'ipermelanosi acquisita della cute, e colpisce soprattutto il sesso femminile. Le sue cause sono molteplici, variando dalla gravidanza (durante la quale l'ipofisi produce in maggior misura uno specifico ormone iperpigmentante, l'MSH o Melanocyte Stimulating Hormone) ai disturbi ormonali; dall'uso di ormoni (ad iniziare dalla pillola contraccettiva) all'impiego di farmaci diuretici, antipertensivi, vitaminici ecc.(che possono agire o per fototossicità o per fotosensibilizzazione allergica); e non ultimo dall'uso topico di alcune sostanze cosmetiche al consumo di molteplici alimenti soprattutto di origine vegetale.
Generalmente alla fine della stagione estiva si presentano in studio signore con cute variamente macchiata sulle aree esposte alla luce diretta, quindi soprattutto sul viso ed, in misura minore, sul collo. Solitamente hanno carnagione chiara (fototipo 1, 2 e 3, assai più raramente fototipo 4). Spesso le macchie hanno un'estensione diffusa su quasi tutte le guance, talora sono frammentate a zolle sulla fronte e sull'angolo della mandibola, a volte hanno un unico andamento perverso su tutto il margine cutaneo del labbro superiore, simulando un bel paio di baffetti mascolini; vi è sempre molta apprensione per queste particolari localizzazioni, quando non addirittura una vera e propria nevrosi dismorfofobica.
In queste pazienti è innanzi tutto necessario diagnosticare la profondità raggiunta dalla macchia, anche perché le possibilità di successo terapeutico sono inversamente proporzionali allo spessore del melasma: infatti il melasma superficiale è sicuramente più facile da trattare rispetto alle forme più profonde e ai casi di melasma misto. Per diagnosticare la profondità della macchia lo specialista usa una lampada di Wood. Nel melasma superficiale o epidermico la macchia cutanea appare scura ma brillante e la luce di Wood ne esalta il contrasto rispetto alla cute circostante; nel melasma profondo o dermico la macchia appare di colore opaco grigio-ardesia e sotto la luce di Wood non risalta rispetto alla cute circostante.
Dal punto di vista terapeutico è chiaro che il primo passo consiste nel rimuovere tutte le principali cause di melasma, ammesso che sia stato possibile identificarle. Pertanto occorre rinunziare alla pillola anticoncezionale, modificare eventuali terapie, rinunziare all'applicazione di certi cosmetici ecc. ecc. ma soprattutto non potrà più essere consentita l'esposizione al sole senza l'impiego di filtri solari ad altissima protezione che dovranno essere applicati non "semplicemente quando si va alla spiaggia" ma sistematicamente ogni giorno ad iniziare da aprile fino a settembre inoltrato.
Il principale trattamento del melasma è il peeling chimico, che risulta tanto più efficace quanto più superficiale e recente è la macchia cutanea. Generalmente si usa un cocktail di alfa e di beta idrossiacidi combinati in vario modo fra loro ed eventualmente associati ad altre sostanze ad effetto schiarente (estratti di liquirizia, glutatione ecc.) oppure ad effetto esfoliante: gli obiettivi della terapia sono quelli di ridurre la sintesi della melanina da parte dei melanociti accelerandone l'eliminazione per mezzo dei melanofagi, e costringere gli stessi melanociti a produrre quasi esclusivamente feo-melanina o melanina chiara anziché eu-melanina o melanina scura (tra l'altro quest'ultima la più efficace nel proteggerci dai raggi solari e dall'insorgenza di melanoma). Le sostanze più usate sono l'acido glicolico, (che soprattutto al 70% ha un'attività esfoliativa ottimale consentendo ad altre sostanze di penetrare e agire opportunamente); l'acido cogico, (che inibisce la tirosinasi, enzima indispensabile alla produzione di melanina); l'acido salicilico, (che esplica soprattutto un'azione cheratolitica di rimozione delle cellule morte di superficie, cariche di melanina da eliminare); la vitamina C o acido ascorbico, (di cui per ragioni di stabilità ed efficacia si utilizzano vari esteri come ad esempio la vitamina C palmitato, che blocca l'ossidazione della tirosina in melanina). Altre sostanze impiegate per il trattamento del melasma sono l'acido tricloroacetico, l'acido retinoico, e la tretionina, che si usano soprattutto nei peeling più aggressivi e profondi. L'acido azelaico inibisce validamente la tirosinasi e pertanto esplica un ruolo di primo piano nella terapia delle macchie cutanee; anzi sembrerebbe avere una marcia in più in quanto sarebbe capace di agire specificatamente sui melanociti atipici e iperattivi risparmiando invece quelli normali. In questo senso infatti 15 anni fa lo avevo personalmente sperimentato anche nel trattamento della melanosi di Dubreuilh.
Un posto a parte in questa elencazione meritano l'idrochinone ed i cortisonici, soprattutto il desametasone per i quali vorrei aggiungere anche qualche nota di carattere squisitamente aneddotico. L'idrochinone sarebbe sicuramente uno dei composti più attivi nella cura del melasma (esplica attività citotossica diretta sui melanociti, distruggendoli, ed attività enzimatica inibente la sintesi della melanina), se non fosse che è tossico oltre un certo dosaggio per cui il suo impiego in vari preparati cosmetici anti-macchia è stato definitivamente bandito in Italia già da qualche anno. Ciò non toglie che in molti Paesi, soprattutto dell'area nord-africana che si affaccia sul Mediterraneo, ci sia un fiorente mercato non sempre corretto e controllato dalle autorità sanitarie competenti. Analogo discorso vale per il desametasone che notoriamente ha ottime capacità schiarenti ma che costringe a mettere in conto anche la penetrazione trans-cutanea e l'accumulo di steroide nell'uso continuativo. Anche in questo caso nei Paesi del nord-africa, e non solo, si verifica un commercio incredibile, spesso clandestino, basato anche sull'accaparramento e la vendita di preparati scaduti e/o scartati dalla catena di distribuzione europea. L'idrochinone al 5% ed il desamentasone allo 0.1% fanno parte, insieme all'acido retinoico allo 0.1 % della così detta formula di Kligman, probabilmente una delle miscele topiche più efficaci usate in passato nel trattamento del melasma.